[별지 제19호서식]
년도 피보험자원천공제 대장
사업장(사업일괄)관리번호							사 업 장 명
사 업 장 소 재 지							보험사무대행기관 번호
구분 월별	임 금			전월말현재 피보험자수	당월중피보험 자격취득자수	당월중피보험 자격상실자수	당월말현재 피보험자수	당월임금지급 피보험자수		당월분피보험자임금총액	원천공제액
	인 원	임금총액
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계
고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률시행령 제19조, 동법시행규칙 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 작성합니다. 년 월 일 작 성 자 : 직 원 성명 (서명 또는 인) (사업주) : 대표자 성명 (서명 또는 인)
297mm×210mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)