■                                                                                                     ■

[별지 제5호서식]                                                               (앞 쪽)

고용보험

산재보험

건  설  공  사

처리기간

보험관계 소멸신고서

보험관계 해지신청서

5 일

※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.

① 사 업 장

관 리 번 호

―

② 보험사무

대행기관명

사 업 주

(대표자)

③ 성     명

주민등록번호

-

주     소

□□□-□□□           (전화 :          휴대전화:           )

(E-mail :               )

사업(장)

(본 사)

사 업 장 명

소 재 지

□□□-□□□               (전화 :          FAX :         )

우편물수령지

□□□-□□□

건설공사

⑨ 공  사  명

⑩ 소  재  지

□□□-□□□

⑪ 총공사금액

원

⑫ 공  사  기  간

⑬ 착  공  일

.      .      .

⑭ 준    공    일

.        .        .

⑮ 고 용 보 험 소 멸 일

⑯ 산재보험소멸일

⑰ 보험관계 소멸 또는

해지신청 사유

사업 폐지(공사 종료)

사업 규모 축소

기 타(사유기재) :

⑱ 주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장 관리번호

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제3조제2항․제7조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.

년     월     일

신고(신청)인              (서명 또는 인)

보험사무대행기관            (서명 또는 인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장  귀하

※ 구비서류

근로자 동의로 고용보험을 해지 신청하는 경우 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부.

※ 보험관계소멸(해지신청) 사유 확인과 확정보험료 산정을 위하여 별도의 서류(사실증명, 임금대장 등)가 필요할 수도 있습니다.

수 수 료

없    음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※

접

수

접수일자

.   .   .

※

처

리

선  람

※

결

재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

.   .   .

■                                                          ■

※ 이 신고(신청)서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신고(신청)인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부․지사
	신고(신청)서 작성					송 부 (제출)													접 수
																			(민원실, 징수부)
																			확 인 ․ 검 토
																			(징수부)
							통		지										결 재
																			(지역본부․지사장)
<기재요령> 1. 고용보험, 산재보험 중 신고(신청)하고자 하는 란에 ∨ 표시를 하시기 바랍니다. 2. ①～⑱까지 기재합니다. 3. 란은 사업장 소재지와 별도의 주소로 소멸통지서를 받을 경우에만 기재합니다. 4. ,⑯란은 고용․산재보험 소멸일은 폐업 또는 사업종료시에는 그 다음날이 되며, 해지신청의 경우 공단이 해지승인한 날의 다음날입니다(해지신청의 경우에는 본란을 기재하지 마십시오). 5. 란은 해당 사유에 ∨ 표시하고 사유가 □기타에 해당될 경우 구체적으로 사유를 기재 바랍니다. 6. 란은 성립당시 주된사업장과 소멸당시 주된사업장이 다른 경우 기재합니다.
<유의(참고)사항> 1. 보험관계가 소멸되는 경우 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제19조의 규정에 따라 보험가입자는 보험관계가 소멸한 날의 전날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함)에 의한 보험료를 산정하여 종료일부터 30일 이내 확정보험료로 정산 신고하여야 합니다. 2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나, 위 기일 경과시에는 가산금 등의 불이익이 있을 수 있습니다. 3. 산재보험적용사업장의 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」에 의한 적용관계도 소멸하게 됩니다.