■〔별지 제30호서식〕                                                                                     ■

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류

산업재해보상보험

요 양 비 청 구 서

처리기한 :   .  .  .

①산재보험성립번호

②사업개시번호

피  재 근로자 (신청인)

③성 명

④ 주민등록번호

-

⑤직종

□□□

⑥주 소

□□□-□□□

☎

⑦채용연월일

년 월 일

⑧재해발생일시

년월일시

⑨어디에서(구체적장소)

무엇을 하기 위해

(작업내용, 목적)

무엇을 사용하여

(작업도구,취급물질)

어떻게 하다가

(경위,동작, 움직임)

어떤 이유 때문에

(물적․인적 원인)

어떻게 재해를 당함

(※.⑨,⑩은 최초요양신청서를 제출하지 않고 요양비청구서로 최초요양신청서를 대체하는 경우에만 기입. 별지사용 가능)

⑩ 재해발생 형태

(해당번호에 ○표)

1.사고

1.떨어짐(추락)  2.미끄러짐․넘어짐(전도)  3.부딪침(충돌․접촉)  4.날아오는물체에 얻어맞음(낙하․비래)  5.무너짐․내려앉음(붕괴․도괴)  6.감김․끼임(협착) 7.절단 8.감전  9.폭발  10.파열  11.화재  12.무리한 동작(요통제외)  15.빠짐․익사  16.사업장내 교통사고  17.사업장외 교통사고  21.광산사고  22.기타

2.질병

01.뇌․심혈관계질환  02.물리적 인자(자외선․방사선등 광선, 고열, 저온) 03.이상기압 04.소음성난청  05.근골격계질환(신체에 과도한 부담을 주는 작업, 제외: 진동장해 및 요통)  06.진동장해   07.비사고성․작업관련성 요통  27.사고성 요통  08.화학물질 노출․접촉  16.벤젠  17.유기용제  20.이황화탄소  21.석면  22.세균․바이러스  23.진폐  24.간질환  26.정신질환  99.기타

청구내용

⑪청구구분

요양비

간병료

이송료

보조기대

기타

상병부위 및 상병명

※ 뒷면 소견서 참조

⑫기 간

.    .    . ~        .    .    .(      )일간  〔입원 (     일), 통원 (     일)〕

⑬산출내역(별지사용가능)

⑭청 구 액

원

⑮ 수령희망은행 및 계좌번호

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상을 받았는지 여부(산업재해보상보험법 제48조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문    3. 영수증    4. 기타

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업의명칭 :

소  재  지 :

사  업  주 :                   (서명 또는 날인)

전화번호 :

휴대폰 :                  E-mail :

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신  청  인 :                     (서명 또는 날인)

전화번호 :

E-mail :               휴대폰 :

공인노무사 :                     (서명 또는 날인)

위 임 장

위 본인은 요양비청구서를 아래 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.welco.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임합니다.

위임하는 자	(서명 또는 인)        위임받는 자               (서명 또는 인)

근로복지공단                              지역본부(지사)장 귀하

지급결정사항

기 간

년 월 일부터  년 월 일까지

일간

지  급  액

원

부지급 또는 삭감이유

위와 같이 결정합니다.                            년     월     일

접수

접수일자

.   .   .

처리

선  람

결재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

조회필

처리기간

10일

입력필

※ 구비서류:  청구내용에 관한 증명서 1부(본 청구서로 확인이 곤란한 경우 등 필요시에 한합니다)

■                                                                    ■  (뒷 면)

소 견 서
성 명		주민등록번호		재해발생일	년 월 일
상 병 부 위	1. 두부(뇌, 두개골, 두피) 2.눈 3.귀(내․외부) 4.안면부 5.목 6.팔 7.손․손가락 8.가슴․등 9.허리 10.엉덩이 11.다리 12.발․발가락 13.복합부위 14.순환기관 15.호흡기관 16.소화기관 17.비뇨․생식기관 18.신경계통 19.복부 20.전신 21.기타
상해종류 및 상병명 (분류번호)	1.골절 2.삐임 3.요통․근골격질환 4.절단 5.베임 6.찰과상 7.타박상․진탕 8.파열․열상 9.찔림 10.화상 11.동상 12.피부병 13.전염․중독 14.질식․익사 15.내부기관 상해 16.기타
1.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 2.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ )
기존질병 및 장해상태
요양기간	입 원	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
통 원	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
취업치료	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
재가요양	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
간병확인	간병종류	□일반간병 □철야간병 □1인이 2인이상 간병 □가족간병
간병기간	. . . ~ . . .( 일간) (*단, 회복실 및 중환자실 사용기간은 제외됨)
간병 담당자	성명		주민등록번호		직업
주소		환자와의관계		간병자격	유․무
이 송 료 (통원확인)	총진료일수	. . . ~ . . .( 일간)	실통원일수
산출내역	원 (세부내용은 별지작성가능)
의 지 ․보조기대	품 명 (분류번호)		수량		회수		구입가격	원
기 타 (특수촬영등)	품 명 (분류코드)		회수		가격	원
담당의사의 진료소견 또는 개호사유 (별지사용가능)
통원기간중 취업가능 여부 및 시기
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 지정번호 명 칭 ☎ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부․지사(보상부)
	청구서 작성								송	부		➜	접 수						➜	검 토
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재
※유의(참고)사항 : 최초 요양이 승인된 경우 사업주 날인을 생략할 수 있으나, 최초요양신청서를 제출하지 않고 요양비청구서로 최초요양신청서를 대체하는 경우로서, 사업주의 날인거부 등으로 사업주의 날인을 받지 못한 경우에는 “사업주날인 누락 사유서”를 첨부하여 제출할 수 있습니다. 이 경우 사업주의 조력의무를 면하는 것은 아니며, 그 확인을 위하여 민원처리 기간이 지연될 수 있습니다.