[별지 제4호서식] (앞 면)
국민연금 □사업장 탈퇴신고서 건강보험 □사업장탈퇴신고서 고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계해지신청서 □ 처리기간□구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용□산재보험 신고(신청)시 □건설공사□의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
사업장관리번호
보험사무대행기관 명칭 (고용□산재보험)		보험사무대행기관 번호 (고용□산재보험)
사업장	명 칭
사업자등록번호		법인등록번호
소 재 지	우편번호( - )	전화번호
사용자 (대표자)	성 명		주민(외국인)등록번호
주 소	우편번호( - )	전화번호 (휴대전화)
신고(신청) 사유	공통사항	□ 폐업 □ 통□폐합 □ 사업종료 □ 기타
국민연금□건강보험	□ 휴업 □ 근로자 없음
고용□산재보험	□ 근로자 없이 1년경과
사유발생일자
탈퇴(소멸)후 우편물 수령지	우편번호( - )
국민연금	휴업기간		* 탈퇴일
통□폐합시 흡수하는 사 업 장	명칭		사업장관리번호
소재지
건강보험	근로자수		* 탈퇴일
고용보험 산재보험	근로자수		* 소멸일자
확정보험료 신고
고용보험	산재보험
월평균 상시근로자수	임금총액(연간 합계)	월평균 상시근로자수	임금총액 (연간 합계)
명	원	명	원
거래은행 계좌번호 신고서
은행명	계좌번호	확정신고 결과 반환금액이 발생할 경우 입금될 계좌입니다 (통장사본을 별도 요청할 수 있습니다)
위와 같이 신고(신청)합니다. . . . 신고(신청)인(사용자□대표자) : (서명 또는 인) □ 보험사무 대행기관(고용□산재보험만 해당) : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 뒷면의 확인사항 및 구비서류란의 제1호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 신고(신청)인 (서명 또는 인)
*접수번호		*접수일		수수료 없음
210□□297□(일반용지60g/□(재활용품))

이 신고(신청)서는 다음과 같이 처리됩니다. (뒷 면)
신고(신청)인					처리기관(국민연금공단□국민건강보험공단□근로복지공단)
	신고(신청)서 제출					□	신고(신청)서 접수 및 확인			□		신고(신청)서 처리
													□
	수령		□								사업장 탈퇴□보험관계 소멸 확인 통지
□ 이 신고(신청)서는 3일 이내에 처리됩니다. □ 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 확인사항 및 구비서류 》 □ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류
공통		1. 휴□폐업사실 증명원 1부 2. 그 밖에 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(국민연금□건강보험만 해당합니다) 3. 임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부(고용보험만 해당합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. □*□표시란은 적지 마십시오. 2. 각 사회보험 해당 신고(신청) 여부를 □ □ □ 표시하십시오. 3. 신고사유는 한가지만 표시 후 사유 발생일자를 적으십시오. 4. 신고(신청)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다. 5. 가입자가 있는 경우 사업장(직장)가입자자격상실신고서를 같이 제출하여야 합니다.
국민연금		1. 사업장이 □휴업□인 경우 휴업기간을 적습니다. 2. □통□폐합□으로 탈퇴하는 경우에는 □흡수하는 사업장□에서 흡수되는 근로자의 □사업장가입자자격취득신고서□를 제출하여야 합니다.
건강보험		사업장 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.
고용보험 산재보험		1. 사업주는 보험관계가 소멸한 경우에는 그 소멸한 날의 전날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함)에 보험요율을 곱하여 산정한 확정보험료를 소멸한 날부터 30일 이내에 신고□납부하여야 합니다(징수특례적용사업장은 제외). □ 확정보험료를 위 기한까지 신고□납부하지 아니하거나 그 신고가 사실과 다른 경우 가산금 등 불이익을 받을 수 있습니다. 2. □확정보험료 신고□란의 월평균 상시근로자수는 해당 연도(소멸연도) 매월 말일 현재 사용한 모든 근로자수의 합계를 해당 연도(소멸연도) 조업월수로 나눈 수를 말하며, 임금총액은 해당 연도(소멸연도)중 모든 근로자에게 지급하였거나 지급하기로 한 임금총액을 적습니다. 3. □확정보험료 신고□란을 적은 경우 별도의 확정보험료신고서를 제출할 필요가 없습니다. 4. 「산업재해보상보험법」 제6조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제5조제3항□제4항에 따른 □적용사업(장)□이 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」에 따른 적용관계도 소멸하게 됩니다. 5. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다.