■                                                                                                              ■

[별지 제29호서식]                                                             (앞 쪽)

고용보험

개산보험료 감액조정신청서

산재보험

처리기간

5 일

※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.

① 사업장관리번호

―

―

―

②대표자

(휴대전화:          )

③ 사  업  장  명

④소 재 지

□□□-□□□

(전화:            )

⑤ 감액 신청사유

구     분

⑥ 산정기간

⑦ 임금총액

⑧ 보험료율

⑨ 개산보험료

⑩ 감액보험료

산  재  보  험

(임금채권부담금)

⑪기 신고액

/1,000

(⑪-⑫)

⑫조정신청액

/1,000

고용

보험

감액보험료 총계

―

―

―

―

실업급여

⑬기 신고액

/1,000

(⑬-⑭)

⑭조정신청액

/1,000

고용안정

․

직업능력개발

⑮기 신고액

/1,000

(⑮-)

조정신청액

/1,000

산재보험(임금채권부담금)임금총액추정내역

고용보험 임금총액추정내역

월 별

인 원

임금총액

월 별

인 원

임금총액

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

11

11

12

12

계

계

｢고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률｣ 제18조제2항(｢임금채권보장법｣ 제14조의

규정에 의하여 준용하는 경우를 포함) 및 동법 시행규칙 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인(사업주 또는 보험사무대행기관)                     (서명 또는 인)

근로복지공단         지역본부(지사)장  귀하

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※

접

수

접수일자

.   .   .

※

처

리

선  람

※

결

재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

.   .   .

■                                                          ■

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부․지사
	신청서 작성						송 부 (제출)												접 수
																			(민원실, 징수부)
																			확 인 ․ 검 토
																			(징수부)
						통			지										결 재
																			(지역본부․지사장)
< 기재요령 > 1. 고용보험, 산재보험 중 신청하고자 하는 란에 ∨ 표시를 하시기 바랍니다. 2. ⑤ 감액신청사유는 휴업, 사업규모 축소 등 감액신청사유를 기재합니다. 3. ⑪,, 기신고액은 당초 신고한 개산보험료 산정내역을 기재합니다. 4. ,, 조정신청액은 감액신청에 따라 당해년도중 실제 지급 예상되는 임금액과 보험료액을 기재합니다. 5. 임금총액추정내역(～⑳)은 신청일 현재까지의 실지급 임금총액과 향후 지급예상액을 월별로 기재합니다.
< 유의(참고)사항 > ※ 개산보험료 감액조정은 실제의 개산보험료액이 이미 신고한 개산보험료 총액보다 100분의 30 이상으로 감소하게 된 때에 신청할 수 있습니다. ※ 감액신청사유 또는 감액보험료의 산정을 위하여 별도의 서류(사실증명, 임금대장 등)가 필요할 수 있습니다.