(앞 면)

증명원 발급 신청서
사업장	① 사업장관리번호 (사업개시번호)
	② 사 업 장 명 칭 (공사장 명칭)
	③ 소 재 지		□□□-□□□ 전화(휴대전화) :
	④ 사업자등록번호				⑤ 대 표 자
신청인	⑥ 성 명				⑦ 주민등록번호
	⑧ 주 소		□□□-□□□ 전화(휴대전화) :
	⑨ 재해자와의 관계		□ 본인 □ 사업주, 사업장 □ 대리인
재해자	성 명				주민등록번호
	재 해 일 자				사업장명칭
증명원	증 명 원 유 형		보험가입증명원 부(산재보험 □, 고용보험 □)
			보험납입증명원 부(산재보험 □, 고용보험 □)
			산재요양승인/반려여부확인서 부 (확인 기간 : ～ )
			보험급여지급확인원 부
	발 급 용 도		□ 법원 제출용 □ 공공기관 제출용 □ 금융기관 제출용 □ 기타( )
	수 신 방 법		□ 팩스(팩스번호 : , 담당자명 : ) □ 우편
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업주) : (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
☞ 기재요령 및 구비서류는 뒷면을 참조하시기 바랍니다. ☞ 토탈서비스(total.welco.or.kr)에 가입하시면 각종 증명원을 인터넷으로 바로 발급 받으실 수 있습니다.
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접수일자				※ 접수번호

(뒷 면)

<구 비 서 류>

1. 사업자등록증 또는 사업주 신분증 사본 1부(사업장 또는 사업주가 신청하는 경우).

2. 신청인 신분증 사본 1부.

3. 주민등록등본, 호적등본, 국민건강보험증 등 재해자와의 관계가 확인될 수 있는 증빙 서류 사본 1부(보험급여지급확인원을 재해자의 가족이 신청하는 경우).

4. 위임장 1부(사업장 또는 사업주, 재해자 및 재해자 가족이외의 자가 신청하는 경우).

<기 재 요 령>

1. ①～⑤란은 증명받고자 하는 사업장 또는 공사장 내역을 기재합니다.(보험가입증명원, 보험납입증명원, 산재요양승인/반려여부확인서를 신청하는 경우에만 기재합니다.)

2. ⑥～⑨란은 증명원 발급을 신청하는 사람의 인적사항을 기재합니다.(사업장 또는 사업주가 보험가입증명원, 보험납입증명원, 산재요양승인/반려여부확인서를 신청하는 경우에는 기재하지 않습니다.)

3. ～란은 재해자의 인적사항을 기재합니다.(보험급여지급확인원 발급 신청시에만 기재합니다.)

4. 란은 발급받고자 하는 증명원을 선택합니다.

4. 란은 증명원을 발급용도 또는 제출기관을 기재합니다.

5. 란은 증명원의 수신방법을 선택합니다. 팩스로 수신을 받고자 하는 경우에는 팩스번호 및 담당자명을 기재합니다.