■〔별지 제9호서식〕                                                                                        ■

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류

산업재해보상보험

장 해 보 상 청 구 서

처리기한 :   .  .  .

①사업장관리번호

②장 해 급 여

수 급 방 법

일시금

연금

연금선급금(   년분)

피  재 근로자 (청구인)

③성 명

④ 주민등록번호

-

⑤재해발생년월일

년월일

⑥주 소

□□□-□□□

☎

⑦채용년월일

년 월 일

⑧평균임금

원   전

⑨완치(치유)년월일

년 월 일

청구내용

⑩기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등

⑪산출내역 및 청구액

⑫수령희망은행 및 계좌번호

(예금주 :         )

⑬위임수령여부 및 사유

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조 규정 관련)

⑭수령일자

⑮수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문    3. 영수증    4. 기타

직 업 복 귀 계 획

원직복귀

재취업

자영업

기타 (           )

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업의 명칭                   ☎

소  재  지

사  업  주                     (서명 또는 날인)

산업재해보상보험법시행령 제24조제1항의 규정에 의거 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청  구  인                     (서명 또는 날인)

☎

H․P

E-mail

근로복지공단                           지역본부(지사)장 귀하

지 급 결 정 사 항

장 해 등 급

제    급 제    호(장해보상일분 :    일분)

선급기간

( 년)

. . .～ . . .

산 출 내 역

지급액

원

부지급 또는 삭감이유

* 사정내역 뒷면 참조

위와 같이 결정합니다.

년     월     일

접수

접수일자

.   .   .

처리

선  람

결재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

조회필

처리기간

10일

입력필

※ 구비서류： 엑스선 사진 1매 (장해상태를 증명하기 위하여 필요한 경우에 한합니다)

유의(참고)사항

1. 장해등급 제 1～3급의 경우 연금으로만 받을 수 있고, 제4～7급의 경우 연금 또는 일시금을 선택할 수 있으며, 제8급이하의 경우 일시금으로만 받으실 수 있습니다.

2. 연금수급권자가 희망하는 경우 연금액의 1～2년분(제1～3급자는 4년분까지)을 미리 받을 수 있습니다.

3. ⑩란의 기존 질병 및 장해상태와 ⑭, ⑮, , 란의 다른 배상 수령내역을 기재하지 아니하여 보험급여액이 과오지급될 경우에는 부당이득금 강제징수 등 불이익처분을 받으실 수 있으니 반드시 기재하셔야 합니다..

4. 연금으로  지급받고자하는 경우 최초 1회 청구로 매월 자동지급되며, 평균임금자동증감신청을 하실수 있습니다.

■                                                                    ■

(뒷 면)

장 해 진 단 서
성 명						주민등록번호
주 소		☎
장해의 원인이 되는 상병명							부 상(발 병) 일			년 월 일
							①초진일 (장해의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날)			년 월 일
							②치유일 (상병이 완치된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날)			년 월 일
장해부위
③기존장해 (질병포함)		( 유 ․ 무 )					기존장해상태
		발생시기	년 월 일
④각종 검사소견 및 치유일까지의주요치료내용(치료기간, 경과, 수술명,수술일 포함)
⑤장해상태(모든 임상증상 등 장해상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표,그림으로 표시) ※ 관절운동장해, 척추 및 사지마비장해자는 해당소견서를 함께 첨부하시기 바랍니다.
⑥향후장해상태에 대한 의견	일상생활 또는 노동능력에 관한 의견
	단기간(6개월정도)이내 악화 또는 재발 가능성 여부										영구․비영구
위와 같이 장해상태를 진단함.
년 월 일 의료기관 명 칭 : □ 소 재 지 : 의료기관 지정번호 :								발 행 일 : 의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : □

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부․지사(보상부)
	청구서 작성								송	부		➜	접 수						➜	확 인
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재
※ 진단서 작성시 유의사항 “장해상태”란에는 1.부상부위 및 정도 2.그동안의 치료내용, 수술명 및 경과 3.현재의 자각적 및 타각적 증상유무 및 그 내용과 정도 4.현재의 장해가 본 재해와 관련하여 발생한 것인지 여부, 병적증상의 원인이 되는 기존질환이 있었는지 여부 및 그 내용과 정도 5.의학상 그 효과를 기대할 수 없는 상태라고 하더라도 종결하는 경우 악화되어 단시일내에 재요양 또는 사망에 이르게 되는지 여부 6.향후 항상 또는 수시 개호의 필요성 여부 등을 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 본 소견서는 담당주치의사가 작성합니다.

(앞 면)

지 체 장 해 용(척추 및 사지마비장해) 소 견 서
성 명					주민등록번호
척추의 장해	척추의 운동범위 (A.M.A.식)											◦ 골절부위 및 형태 : ◦ 골유합(고정)술시행부위 및 척추분절 개수 ( ) ◦ 압박의 정도 : 추체높이의 ( %) ◦ 불안정성 여부 및 원인 : ( ) ◦ 근전도검사 소견(신경근의 완전 또는 불완전마비 여부 포함) : ◦ 하지직거상검사 소견 : ( 양성, 음성 )
	부 위	경추부(340도)				요추부(240도)
	측정방법	정상범위	운동가능 범 위			정상범위			운동가능 범 위
	전 굴 후 굴 좌 굴 우 굴 좌회전 우회전	45도 45도 45도 45도 80도 80도				90도 30도 30도 30도 30도 30도
마 비	원인부위	뇌성, 척수성, 말초신경성, 근(육)성, 기타
	종 류	지각마비, 운동마비
	반 사	좌											우
		상 지		하 지			바빈스키 반사			기타 병적 반사			상 지	하 지	바빈스키 반사	기타 병적 반사
	기 타	배변, 배뇨장해 : 유(수의적․불수의적 조절), 무
일상동작의 장해정도	보조기 사용상황 : 항상, 필요시, 필요없음 사용보조기종류 :
	잡기 (신문지를 뽑아 낼 수 있는 정도) 좌 : ( ) 우 : ( ) 쥐기 (둥글게 한 주간지를 빼낼수 있는 정도) 좌 : ( ) 우 : ( ) 수건을 짜기 : ( ) 끈을 매기 : ( ) 숟가락으로 식사하기 좌:( ) 우: ( ) 얼굴에 손바닥을 붙이기 좌 :( ) 우 :( ) 바지의 앞자크를 열수 있는 정도 좌 : ( ) 우 : ( ) 엉덩이에 손이 닿는 정도 좌 : ( ) 우 : ( ) 상의의 입고 벗기(셔츠를 입고 벗는 정도) :( )										작은단추 끼우기( 와이셔츠를 입고 작은 단추를 잠그는 정도) : ( ) 일어서기 : ( ) 걷 기 : ( ) 계단오르기 : ( ) 계단내려가기 : ( ) 한쪽발로 서기 좌 : ( ) 우: ( ) ※ 보조용구를 사용하지 않은 상태에서 - 혼자서도 잘할수 있는 경우는 ㅇ - 혼자서 할 수는 있다 하더라도 잘 할수 없는 경우는 △ - 혼자서는 전혀 할 수 없는 경우는 ×
기타 정신, 신체의 장해상태	언어장해가 있는 경우는 해당란에 ㅇ표 1. 일상대화를 누가 들어도 이해함. 2. 전화에 의한 대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 3. 일상대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 4. 일상대화를 누가 들어도 이해할 수 없음.
년 월 일 상기 내용과 같이 진단합니다. 주치의사 성명 □

※ 본 소견서는 담당주치의사가 작성합니다.

(뒷 면)

지 체 장 해 용(관절운동장해) 소 견 서
성 명					주민등록번호
수(족)지관절의 능동운동 범위 (A.M.A.식)	부 위				제1지			제2지				제3지			제4지				제5지
					굴곡		신전	굴곡		신전		굴곡		신전	굴곡		신전		굴곡		신전
	중수(족)지절관절 ( M. P )		정상 범위		60도 (30도)		0도 (50도)	90도 (30도)		0도 (40도)		90도 (20도)		0도 (30도)	90도 (10도)		0도 (20도)		90도 (10도)		0도 (10도)
			좌우
	근위지절관절 (P. I. P)		정상 범위		80도 (30도)		0도 (0도)	100도 (40도)		0도 (0도)		100도 (40도)		0도 (0도)	100도 (40도)		0도 (0도)		100도 (40도)		0도 (0도)
			좌우
	원위지절관절 (D. I. P)		정상 범위					70도		0도		70도		0도	70도		0도		70도		0도
			좌우
관절의 능동운동범위 (A.M.A식)	부위	측정방법		정상범위		운동가능범위					부위		측정방법			정상범위		운동가능범위
						좌			우									좌		우
	어깨관절 (500도)	전상방거상 후방거상 측상방거상 내 전 내회전 외회전		150도 40도 150도 30도 40도 90도							고관절 (280도)		신 전 굴 곡 내 전 외 전 내회전 외회전			30도 100도 20도 40도 40도 50도
	팔꿈치 관절 (310도)	신 전 굴 곡 내회전 외회전		0도 150도 80도 80도							무릎관절 (150도)		신 전 굴 곡			0도 150도
	손목관절 (180도)	배 굴 장 굴 요사위 척사위		60도 70도 20도 30도							발목관절 (110도)		배 굴 척 굴 내 번 외 번			20도 40도 30도 20도
											다리의 단축정도					㎝		만곡변형		도
인공골두, 인공관절 삽입상태				보조기사용여부 (동요관절)					□ 항상 □ 필요시 □ 필요없음				가관절 형성상태
년 월 일 주치의사 성명 □