〔적용․징수관리규정 서식규정 별지 제40호서식〕

보험사무대행기관 사 무 위 탁 서
사 업 장 명		보험관리번호	-	상시사용근로자수
소 재 지
대 표 자		전 화		사 업 의 종 류
위탁사항	□ 고용보험 및 산업재해보상보험(임금채권 포함)관련 사무 1. 보험료 신고에 관한 사무 2. 보험관계 성립, 변경, 소멸 등의 신고에 관한 사무 3. 기타 관계 법령 및 규정 등에 의하여 사업주가 근로복지공단이나 지방노동관서에 신고 또는 보고하여야 할 보험사무 4. 피보험자격의 취득․상실 및 근로내역확인 신고 등 피보험자관리에 관한 사무(고용보험에 한함)
사무처리개시년월일	(예정) 년 월 일
위와 같이 귀 보험사무대행기관에	□ 고용보험 □ 산업재해보상보험(임금채권 포함)	사무의 처리를 위탁합니다.
년 월 일
위탁사업주 주소 성명	(서명 또는 날인)
(사)부산경영자총협회 보험사무대행기관 대표 귀하
---------------------------- 절 ------- 취 ------- 선 ----- (계인) ------------------
□ 고용보험 □ 산업재해보상보험 (임금채권 포함)	사업을 (승낙ㆍ불승낙) 합니다.	불승낙 사유
보 험 가 입 자
사업장관리번호	-
년 월 일
보험사무대행기관 명 칭 소재지 대표자	(사) 부 산 경 영 자 총 협 회 부산 진구 범천1동 848-8 신용보증기금 3층 회 장 박 종 익 (서명 또는 날인)
TEL : (051) 647-0441 FAX : (051) 647-0210 귀 하
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)