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■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의9서식]

고용보험

산재보험

[

]피보험자 전근 신고서

[

]근로자 전보 신고서

※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간 3일

사업장

사업장관리번호

―

―

―

명칭

소재지

전화번호

팩스번호

E-mail

휴대전화

피보험자

(근로자)

구분

성 명

주민등록번호

전근일

[]고용

[]산재

년     월     일

[]고용

[]산재

년     월     일

[]고용

[]산재

년     월     일

[]고용

[]산재

년     월     일

[]고용

[]산재

년     월     일

전근이전사업장

사업장관리번호

명칭

관할 지방노동관서

소재지

(전화번호:              )

하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인에만 해당함)

사무조합번호

사무조합명

전근

사업장

사업장관리번호

명칭

관할 지방노동관서

소재지

(전화번호:              )

하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인에만 해당함)

사무조합번호

사무조합명

위와 같이 우리 사업장의 근로자가 전근(전보)하였음을 신고합니다.

년       월       일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

[  ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○○○지청)장/근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀하

유의사항

1. 이 신고서는 근로자가 근무하는 장소가 동일한 사업주의 하나의 사업장에서 다른 사업장으로 변동된 경우 작성합니다.

2. 전근사업장(전보 후 사업장)을 관할하는 지방노동관서 및 지사로 제출하시기 바랍니다.

3. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]