[별지 제15의2호서식]                                    (앞 쪽)

고 용 보 험 피 보 험 자 이 직 확 인 서 ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
①사업장관리번호		②사무조합번호
사업장	③명칭		④전화번호
⑤소재지
⑥하수급인관리번호(건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
피보험자 (이직자)	⑦성 명		⑧주민등록번호	-
⑨주 소
⑩피보험자격취득일		⑪이 직 일
⑫이직사유	(구체적사유)
구 분
⑬피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함)	⑭임금지 급기초 일 수	⑯기준기간연장 (아래 사유코드 참조)	사 유
기 간
～		평 균 임 금 산 정 내 역
～		⑰임금계산 기 간	부터 까지	부터 까지	부터 까지	부터 까지	계
～
～
⑱총 일 수	일	일	일	일	일
～
⑲ 임 금 내 역	기 본 급
～
～
기타수당
～
상 여 금
～
～
연차수당
～
기 타
～
⑳평균임금	총임금액: ÷ 총일수: =
～
통상임금	원
～
기준임금	원
～
1일 소정근로시간	시간
～
퇴직금 등 수 령 액	원
～
～
⑮통산피보험단위기간	일	기 타	퇴직금 외 기타 금품 원
<⑯기준기간 연장사유 코드> 1.질병․부상 2.사업장 휴업 3.임신․출산․육아 4.기타사유
｢고용보험법｣ 제13조의2제1항 및 동법 시행규칙 제12조제2항의 규정에 따라 위와 같이 제출합니다. 확인일 년 월 일 확인자 □ 사업장명 (서명 또는 인) □ 사무조합명 (서명 또는 인)
○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처리내용
※결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 쪽)

	◀ 작 성 요 령 ▶
■ 본 이직확인서는 피보험자가 이직한 경우에 사업주가 지방노동관서에 고용보험피보험자격상실신고서를 제출할 때 첨부하여 제출하는 것입니다. 다만, 이직하는 자가 이직확인서 교부를 희망하지 아니하는 경우에는 첨부할 필요가 없으나, 그 후 이직자가 이직확인서 교부를 청구하는 경우에는 이직확인서를 작성하여 이직자에게 교부하여야 합니다. 본 이직확인서는 실업급여의 수급자격 유무 판단에 필요한 것이므로 이직사유·피보험단위기간·임금지급현황 등을 정확히 기재하여야 하며, 허위로 기재함으로써 이직자가 실업급여를 부정하게 수급한 경우에는 해당 사업주도 연대하여 책임을 질 수 있습니다. 1. ⑬란은 피보험단위기간의 산정대상기간을 각 월로 구분하여 기재하되, 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지(통상 6～7줄) 소급하여 기재합니다. (예: ’00. 4.20 이직한 경우 ’00. 4. 1 ～ 4.20, ’00. 3. 1 ～ 3.31, ’00. 2. 1 ～ 2.29, ’00. 1. 1 ～ 1.31… 등으로 기재) 2. ⑭란의 임금지급기초일수는 ⑬피보험단위기간 산정대상기간 중 “임금지급의 기초가 된 일수”를 말하며, 이 경우 “임금지급의 기초가 된 일수”라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 아니합니다. 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 3. ⑮란의 통산피보험단위기간에는 ⑭란에 각각 기재된 임금지급일수의 총계를 기재합니다. 4. ⑯란의 기준기간연장 “사유”란에는 이직일 이전 18개월간에 30일 이상 임금의 지급을 받을 수 없었던 사유를 해당번호로 기재하고, “기간”란은 임금의 지급을 받을 수 없었던 기간을 기재합니다. 이 경우 휴업 또는 휴직기간에 임금을 지급 받을 수 없었다는 것을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다. 5. ⑰란은 평균임금 산정대상기간을 임금지급 대상기간별로 구분하여 기재하고, 구분기재된 기간의 일수를 ⑱란에 기재합니다. 기타 수당은 매월 정기적으로 지급되는 기본급 외의 수당을 기재하고, 상여금이나 연차수당중 1월 이상의 기간을 대상으로 지급되는 임금은 이직전 12월간 지급된 금액을 평균임금 산정기간인 3월 분에 해당하는 금액으로 계산(3/12)하여 기재합니다. 다만, 평균임금산정대상 전(全)기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에는 ⑲～란 까지는 기재하지 아니하며, 란의 기준임금만 기재합니다. 6. ⑳란은 평균임금 산정기간에 지급된 것으로 계산된 총임금액을 ⑱의 총일수로 나누어 산정한 금액을 기재합니다. 이때 소수점 셋째 자리에서 반올림하여 둘째 자리까지 기재합니다. 7. 란은 「근로기준법 시행령」 제6조의 규정에 의한 통상임금을 기재합니다. 8. 란은 ⑰란의 평균임금 산정대상이 되는 전(全)기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에만 이직 연도의 시간단위 기준임금에 란의 시간수를 곱한 임금을 기재합니다. 9. 란은 이직전의 1일 평균 소정근로시간을 기재합니다. 소정근로시간이 일단위로 정하여져 있는 경우에는 그 소정근로시간을, 소정근로시간이 일(日)외의 단위기간으로 정하여져 있는 경우에는 소정근로시간이 정하여진 이직 직전의 단위기간 동안 총소정근로시간을 당해 기간의 총일수로 나눈 시간을 기재하되 소수점 이하로 산정된 경우에는 올림하여 기재합니다. (예 : 6.01시간→7시간으로, 5.01시간→6시간으로 기재합니다. 단, 7시간 초과시는 8시간으로, 4시간 이하는 4시간으로 기재합니다) 10. 란은 이직시 받은 월급여외의 퇴직금과 해고예고수당․명예퇴직수당․퇴직위로금 등 추가로 지급된 금액을 구분하여 기재합니다. 11. 란은 ⑳란 내지 란에 기재한 사항 외의 임금관련 특이사항을 기재합니다.