■                                                                                                        ■

[별지 제53호서식]                                                                             (제1쪽 앞면)

해외파견자 산재보험가입신청서

처리기간

5 일

①국내사업장 사업장관리번호

―

신 청 인

(사 업 주)

②상호 또는 법인명칭

③ 소 재 지

□□□-□□□

(전화:                )

④ 대 표 자

산재보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항

⑤

연번

⑥성  명

⑧ 파견 국가

⑩파견사업장주소

⑪파견(예정)기간

⑬ 업무내용

⑭ 임금지급 방법

⑦주민등록번호

⑨파견사업장명

⑫출국일

⑮월평균 (예상)급여액

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제47조제2항 및 동법 시행규칙 제42조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

신     청     일               년     월     일

신청인(사업주)                               (서명 또는 날인)

보험사무대행기관                         (서명 또는 날인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장  귀하

※ 구비서류 : 없음

해외파견(예정)자 인원이 많은 경우 제2쪽에 계속 기재하시기 바랍니다.

수 수 료

없    음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

해외사업장관리번호

해외사업장보험관계성립일

접수

접수일자

.   .   .

처리

선  람

결재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

.   .   .

■                                                                          ■

(제1쪽 뒷면) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부․지사
	신청서 작성						송 부 (제출)												접 수
																			(민원실, 징수부)
																			확 인․검 토
																			(징수부)
						통			지										결 재
																			(지역본부․지사장)
※ 기재요령 1. ①～④는 해외에 근로자를 파견하고자 하는 국내 사업장의 보험관리번호 및 그 내역을 기재합니다. 2. ⑤～⑮은 보험가입신청을 하는 해외파견(예정)자의 인적사항을 기재합니다.
※ 유의(참고)사항 □ 보험가입 승인요건 1. 파견지역에서 행하는 사업이 기간의 정함이 없는 사업일 것 2. 「직업안정법 시행령」 제33조제2항제2호의 규정에 의한 국외근로자 공급사업이 아닐 것 □ 보험관계 성립일 산재보험 해외파견(예정)자 가입신청에 따라 공단이 가입 승인한 경우 파견예정자의 경우 출국일, 기파견된 자의 경우 보험가입승인일의 다음날부터 산재보험이 적용됩니다.

(제2쪽)
보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항
⑤ 연번	⑥성 명	⑧ 파 견 국 가	⑩파견사업장 주소	⑪파견(예정)기간	⑬ 업무내용	⑭ 임금지급 방법
	⑦주민등록번호	⑨파견사업장명		⑫출국일		⑮월평균 (예상)급여액