[별지 제12호서식]						(앞면)
국민연금 □사업장 내용변경신고서 건강보험 □사업장(기관)변경신고서 고용보험 □보험관계변경신고서 산업재해보상보험 □보험관계변경신고서 처리기간□구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
사업장관리번호
사업개시번호	고용보험							산재보험
보험사무대행기관 명칭 (고용보험□산재보험)								보험사무대행기관 번호 (고용보험□산재보험)
사업장	명칭
	소재지							전화번호 (휴대전화)
사용자 (대표자)	성명							주민(외국인)등록번호
구분	변경항목		변경내용
			변경일		변경전				변경후
사용자 (대표자/공동대표자)	성명
	주민(외국인)등록번호
	주소(전화번호)
사업장	명칭
	전화번호
	팩 스 번 호
	E-mail
	소재지
	우편물 수령지
	사업자등록번호
	법인등록번호
	종류(업종)
	사업의 기간
	기타
□ 사업자등록번호 변경시 사업장관리번호가 변경될 수 있습니다. □ 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 □단위사업장현황□, □영업소현황□을 관할지사로 별도 제출하시기 바랍니다. □ 고용보험의 경우 상시 근로자수의 변동으로 우선지원대상기업의 해당여부에 변경이 있는 경우에만 별도의 □우선지원대상기업해당(비해당)신고서□를 제출하시기 바랍니다.
위와 같이 신고합니다. . . . 신고인(사용자□대표자) : (서명 또는 인) □보험사무 대행기관(고용□산재보험만 해당) : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 뒷 면의 확인사항 및 구비서류란 제1호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
*접수번호				*접수일								수수료 없음
210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))

이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.								(뒷면)
신고인					접수 및 처리(국민연금공단□국민건강보험공단□근로복지공단)
	신고서제출					□	신고서 접수 및 확인				□	신고서처리
												□
	수령		□									사업장내용변경 확인통지
□ 이 신고서는 3일 이내에 처리됩니다. □ 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 확인사항 및 구비서류 》 □ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류
공통사항		1. 사업자등록증 사본 1부(사업장의 변경내역이 있는 경우에만 해당합니다) 2. 주민등록등본 1통(고용□산재보험의 사용자가 변경된 경우에만 해당합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. □*□표시란은 적지 않습니다. 2. □사업개시번호□란은 고용보험□산재보험의 사업일괄적용 경우에만 적습니다. 3. 사용자(대표자/공동대표자)의 성명 및 주민(외국인)등록번호는 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 주민등록등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다. 4. 사용자(대표자/공동대표자) 및 사업장의 변경내용에 해당되는 부분에 변경일자를 적습니다. 5. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다. 예) 명칭변경 : □□□주식회사(변경 전)□□□□□주식회사(변경 후) 6. □종류(업종)□란에는 해당 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적으로 적습니다. 7. □사업의 기간□은 고용□산재보험의 경우에만 적고, 신고서는 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 8. □기타□란은 각 보험의 고유 신고사항의 변경이 있는 경우에만 적으며, 신고서는 해당 기관에 제출하여 주시기 바랍니다. □ 고용□산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금액□발주처 등의 변경이 있는 경우 □ 국민연금□건강보험의 건설현장 사업장 사업기간의 변경이 있는 경우 등 9. 변경된 사용자(대표자/공동대표자)가 가입대상일 경우에는 사업장(직장)가입자자격취득신고서를 제출하여야 합니다.