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■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의4서식]                  고용․산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.

(        )년도 보수총액신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.

(앞 면)

접수번호

접수일자

처리기간 5일

신고

사업장

사업장관리번호

―

―

―

대표자

사업장명칭

전화번호

팩스번호

작성자

연번

성명

주민(외국인)

등록번호

고용보험

산재보험

근무지

우편번호

비고

고용일

고용종료일

연간 보수총액

월평균

보수

고용일

고용종료일

연간 보수총액

월평균보수

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

기타근로자

-

-

-

-

-

-

매월말 현재 근로자 수(명)

구분

1월

2월

3월

4월

5월

6월

7월

8월

9월

10월

11월

12월

고용

산재

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제16조의10제1항 및 제2항, 같은 법 시행령 제19조의5제1항부터 제3항까지 및 같은 법 시행규칙 제16조의6에 따라 사업장 근로자의 보수총액 등을 위와 같이 신고합니다.

년       월       일

신고(신청)인(사용자․대표자)

(서명 또는 인)

[  ] 보험사무대행기관

(서명 또는 인)

근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀하

297㎜ × 210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)
유의사항
누락된 근로자를 추가신고할 경우에는 「피보험자격 취득신고서/근로자 고용신고서」로 해당 근로자의 피보험자격 취득(고용) 신고를 함께 하시기 바랍니다. “연간보수총액”은 해당연도에 발생된 보수총액을 아래의 사항에 따라 적습니다. * 보수 : 「소득세법」 제20조에 따른 근로소득에서 같은 법 제12조제3호에 따른 비과세 근로소득을 뺀 금액 * 휴업 ․ 휴직 및 「근로기준법」 제74조에 따른 보호휴가(산전후 휴가 또는 유산․사산휴가) 중의 보수는 고용보험 보수총액에는 포함하고, 산재보험 보수총액에서는 제외 “월평균보수”는 다음에 의해 산정합니다(단, 근로개시일이 속하는 달의 근무일수가 20일 미만인 경우는 보수총액 및 근무개월수에서 제외 산정). * 전년도 10월 이전 입사자 : 전년도 보수총액 ÷ 전년도 근무개월수 * 그 외의 근로자 : 근로개시일부터 1년간(1년 이내의 근로계약기간을 정한 경우에는 그 기간) 지급하기로 정한 보수총액 ÷ 해당근무개월수
작성방법
1. 사업장정보 및 성명, 주민(외국인)등록번호, 고용일(전입일), 고용종료일(전출일)은 공단에서 통보합니다. 확인하여 틀린 사항은 수정하여 기재하시기 바랍니다. 2. “근무지 우편번호”는 일괄적용사업장만 적습니다. 3. “비고”에는 가. 수정사항이 있는 경우 수정내역을 적습니다(예: 고용일 정정의 경우→고용일, 고용종료일 정정의 경우 →종료일) 나. 근로자가 다음에 해당하는 경우는 그 부호를 적습니다(※해당자만 기재) 01. 별정직․계약직 공무원 02.자활근로종사자 03.현장실습생 04.노조전임자 05.국가기관에서 근무하는 청원경찰 06.선원법 및 어선원재해보상법 적용자 07.해외파견자(해외취업선원) 4. “기타근로자”는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제16조의10 제3항 단서의 적용을 받는 근로자*로서, 해당 근로자에 대해서는 연간 보수총액만 적습니다. * 고용보험 적용제외 근로자를 말함. 단, 65세 이상인 자와 「별정우체국법」에 따른 별정우체국직원 및 고용보험에 임의가입한 별정직․계약직 공무원의 경우는 개인별 보수내역 신고 대상 * 기타근로자의 산재보험 연간보수총액이 임금채권부담금 연간보수총액과 상이할 경우 칸을 나누어 적어 주십시오. 5. “매월말 현재 근로자 수”는 해당 사업장의 매월말 현재 근무하는 근로자의 수를 적습니다. * 고용 : 고용보험 적용제외 근로자까지 포함하여 산정(65세 이상 근로자, 단시간 근로자, 외국인 근로자도 포함) * 산재 : 산재보험 적용제외 근로자는 포함하지 않고 산정 6. 산재보험 항목과 고용보험 항목이 각각 같은 경우에는 공란으로 비워두거나 “좌동”으로 적습니다. 만일, 고용보험 적용 근로자로서 산재보험 적용 제외 대상인 경우는 산재보험 항목에 “-” 또는 “×”로 표시합니다.단, 산재보험 항목만 기재하는 경우는 고용보험은 비해당으로 간주
과납 보험료 충당 신청서
｢고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령｣ 제31조제2항 (｢임금채권보장법 시행령｣제21조)에 따라 아래와 같이 과납보험료를 충당 신청합니다. 과납된 [ ]고용보험료, [ ]산재보험료가 있을 경우 납부하여야 할 보험료 및 기타징수금에 충당하여 주시기 바랍니다.
반환금 입금 계좌	( )은행	계좌번호 :	예금주 :
년 월 일
신청인(사업주) (서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
297㎜ × 210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))