■                                                                                                   ■

[별지 제55호서식]                                                                                                                                 (앞 면)

해외파견자 산재보험관계 변경신고서

처리기간

5 일

①해외사업장 사업장관리번호

―

②국내사업장 사업장관리번호

신 청 인

(사업주)

③상호 또는 법인명칭

④ 소 재 지

□□□-□□□

(전화;                   )

⑤ 대 표 자

해외파견(예정)자 보험관계 변경사항

⑥

연번

⑦성  명

⑨ 파 견 국 가

⑪파견사업장 주소

⑫파견(예정)기간

⑭업무내용

⑮ 임금지급 방법

⑧주민등록번호

⑩파견사업장명

⑬출국일

⑯월평균 (예상)급여액

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제42조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

신     청     일               년     월     일

신청인(사업주)                                   (서명 또는 날인)

보험사무대행기관                                (서명 또는 날인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장  귀하

※ 구비서류 : 없음

해외파견(예정)자 보험관계 변경사항이 많은 경우 뒷면에 계속 기재하시기 바랍니다.

수 수 료

없    음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※

접

수

접수일자

.   .   .

※

처

리

선  람

※

결

재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

.   .   .

■                                                          ■

(뒷 면)
해외파견(예정)자 보험관계 변경사항
⑥ 연번	⑦성 명	⑨ 파 견 국 가	⑪파견사업장 주소	⑫파견(예정)기간	⑭업무내용	⑮ 임금지급 방법
	⑧주민등록번호	⑩파견사업장명		⑬출국일		⑯월평균 (예상)급여액