[별지 제1호의2서식]	(앞쪽)
고용보험외국인	□ 가입 □ 가입탈퇴 □ 피보험자격취득	신청서	처리기간
5일
※ 기재요령은 고용보험피보험자격취득신고서의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.
①사업장관리번호
②보험사무대행기관번호		③보험사무대행기관명
신청인	성명	④영문
⑤한글표기		⑥성별	1. 남 2. 여
⑦외국인등록번호		⑧국적
⑨생년월일	년 월 일
⑩채용일	년 월 일	⑪직종
⑫주소정근로시간
「고용보험법 시행령」 제3조제2항제4호 단서에 따라 고용보험에 가입(가입탈퇴)하기를 희망합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인)	「고용보험법 시행령」 제3조제2항제4호 단서 및 동법 시행규칙 제4조, 동법 시행령 제10조제1항 및 동법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일
사업장명	(전화： )
소재지
대표자 또는 선임	(서명 또는 인)
대리인
보험사무대행기관명	(전화： )
소재지
대표자	(서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
구비 서류	신청(고)인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)	수수료
없음	「출입국관리법」 제88조에 따른 외국인등록사실증명	없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청(고)인(대표자) (서명 또는 인)
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처리	승인여부	1. 승인 2. 불승인	외국인등록번호
불승인사유		자격취득일 또는 가입·탈퇴일
※ 결재	담당		팀장		과장		청 (지청) 장		결재연월일
. . .
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서(신고서)는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신청인 (신고인)				처리기관
				지방노동관서
	신청(신고)서 작성		제출			▶	접수
	▲						(고용지원센터)
							▼
							확인 · 검토
							(고용지원센터)
							▼
							결재
							(청 · 지청장)
							▼
			통지				전산입력
							(고용지원센터)