[별지 제7호서식]                                                                                             (앞 면)

국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 건강보험 □직장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 □ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. □ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 □고용보험 외국인 가입□가입탈퇴□피보험자격취득 신청서□로 신청하여 주시기 바랍니다.
사업장명칭								사업장 소재지			우편번호( - )						전화번호			FAX번호
사업장관리번호
보험사무대행기관				번호				명칭									하수급인 관리번호 (건설공사 등의 미승인하수급인에 한정함)
연번	성 명	주민(외국인) 등록번호		전화번호 (휴대폰)		국민연금		건강보험									고용보험
						상실 연월일	상실 부호	상실 연월일		상실 부호		연간보수총액				퇴직 전 3월간 평 균 보 수	주 소		상실 연월일		상 실 사 유
												당해연도		전년도							구체적 사유				구분 코드
												보수총액	산정 월수	보수총액	산정월수
□ 건강보험 외국인당연적용제외신청을 하는 경우에는 재외국민 및 외국인 건강보험가입제외신청서를 별도로 제출하여야 합니다.
위와 같이 자격상실신고를 합니다. . . . 신고(확인)인 (사용자□대표자) : (서명 또는 인)// □ 보험사무대행기관 : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장/국민건강보험공단이사장/ □□지방노동청(□□□□지청)장 귀하
*접수번호					*접수일																	수수료 없음

297□□210□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒷 면)
이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.								처리기간 : 국민연금□건강보험은 3일, 고용보험은 7일
신고인					접수 및 처리(국민연금공단□국민건강보험공단□지방노동관서)
	신고서제출					□	신고서 접수 및 확인				□	신고서처리
												□
	수령		□									자격상실 및 확인통지
<기재요령 및 유의사항>
공통사항		□*□표시란은 적지 않으며, 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민(외국인)등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.
국민연금		1. □자격상실일□란에는 자격상실사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음날을 적습니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인 전입일을, 상실부호가 6□10□15□16□20인 경우에는 해당일을 적으십시오. (예)-퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, -사망일/상실일 : 2월1일/2월2일 <상실부호> 1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출(통□폐합) 10. 「국민기초생활보장법」에 의한 수급자 15. 60세 미만 노령연금수급권자 16. 협정국 연금가입 19. 체류기간 만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인) 2. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합니다.
건강보험		1. □상실일자□는 가입자의 자격상실사유가 발생한 날의 다음 날을 적습니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 로서 건강보험적용배제 신청을 한 경우는 당일을 적습니다. (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, -사망일/상실일 : 2월1일/2월2일, -적용배제신청일/상실일 : 1월5일/1월5일 <상실부호> 퇴직 : 01, 사망 : 02, 의료급여수급권자 : 04, 국가유공상이자 : 10, 기타(외국인당연적용제외 등) : 13 2. □당해연도□란의 □보수총액□은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거하여 적고, □전년도□란의 □보수총액□은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에만 적습니다. □ 근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급□급료□보수□세비□임금□상여□수당과 이와 유사한 성질의 금품 □ 비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목 : 「소득세법」 제12조제4호자목□카목 및 파목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품 □ 보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금□번역료 및 원고료, 「소득세법」에 따른 비과세 근로소득 일부 □「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 □계와 □국외근로소득의 합계를 적습니다. (단, 비과세 소득 □야간근로수당과 □기타비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 적습니다) □ 개인사업장 사업주 - 해당사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계 (총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 적습니다.. 3. □산정월수□는 퇴직 당해 연도(연말정산 실시하지 않은 경우 □전년도□ 란도 작성함)의 연간보수총액이 해당하는 개월수를 적습니다. 4. □퇴직 전 3월간 평균보수□ 산정 시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3월간 평균보수를 기재합니다.(퇴직근로자가 해당 사업장에서 2년 미만의 기간동안 근무한 경우 및 상실사유가 외국인당연적용제외인 경우에는 작성하지 아니합니다) □ 건강보험 가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득□변동신고서)은 제출하지 아니합니다..
고용보험		<상실일> 사유발생일의 다음날 예) 퇴직시: 퇴직일 다음날 (퇴사일 2002.12.31 □ 상실일 2003. 1. 1) <상실(이직)사유코드 >□ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적도록 합니다. ◐ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업 12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정 13. 질병□부상, 노령 등 14. 징계해고 15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◐ 회사의 사정에 의한 이직 : 22. 폐업□도산(예정포함), 공사중단 23. 경영상 필요에 의한 해고 24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동 25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◐ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년 32. 계약기간 만료, 공사종료 ◐ 기타 : 41. 고용보험 비적용 42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우) <유의사항> 1. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 「고용보험법」에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다. 2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음 날부터 12개월 동안입니다.