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[별지 제58호서식]

중·소기업사업주 산재보험관계 변경신고서

처리기간

5 일

①중소기업사업주 사업장관리번호

―

사업장

② 상호 또는 법인명칭

③ 사업장관리번호

④ 소      재     지

□□□-□□□

(전화:                 )

⑤ 대      표     자

⑥주민등록번호

구     분

변    경    전

변    경    후

⑦ 업무의 구체적

내용

⑧ 특정업무와의

관계

가. 분진작업을 수행하는 업무

나. 진동공구를 사용하는 업무

다. 연(납) 업무

라. 유기용제 업무

가. 분진작업을 수행하는 업무

나. 진동공구를 사용하는 업무

다. 연(납) 업무

라. 유기용제 업무

⑨ 특 정 업 무

종 사 경 력

최초에 종사한 년월

년   월

최초에 종사한 년월

년   월

종사한 기간의 합계

년   월

종사한 기간의 합계

년   월

⑩ 근  로  자  수

⑪ 변 경 년 월 일

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제43조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

년      월      일

신고인                                    (서명 또는 날인)

보험사무대행기관                        (서명 또는 날인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장  귀하

※ 구비서류 : 건강진단서 1부(동법 시행규칙 제43조제2항의 규정에 의한 특정업무의 변경신고시에 한합니다)

수 수 료

없    음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

접수

접수일자

.   .   .

처리

선  람

결재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

조회필

처리기간

.   .   .

입력필

■                                                                 ■