□ 고용․산재보험 토탈서비스 리플렛 상 이용신청서

〔 변경전 〕

고용․산재보험토탈서비스 이용신청서
1. 인적사항
사용자 구분	□법인사업주 □개인사업주 □재해자 □대리인	※ 의료기관 여부 (○, ×)
사업장	명 칭		사업자등록번호
소재지	(전화: )
사업장관리번호(대리인만 작성)
사업주 (재해자,대리인)	성 명		주민등록번호
주 소	(전화: )
2. 신고사항
사용자번호(ID)		(※ 영문과 숫자의 조합, 4 ～ 8자)	휴대전화번호
비 밀 번 호		- -
전자우편주소	@ (hanmail, hanmir 메일은 사용 불가)
서 비 스 이 용 범 위 (항목에 ∨ 표시)	□	전자고지 전자통지	※고지서(통지서)가 고용․산재보험토탈서비스로 등록되면 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」, 「고용보험법」, 「산업재해보상보험법」상 적법한 고지(통지)송달의 효력이 발생되므로 별도의 서면고지(통지)는 하지 않습니다.
☑ 전자신고․전자납부․정보조회 등
3. 개인정보 제공․활용 등 동의	상기 이용신청서상의 본인 개인정보를 전자납부를 위한 목적으로 금융결제원에 제공․활용 및 인터넷지로 이용약관에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
고용․산재보험토탈서비스를 이용하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 신분증(법인사업장은 법인의 인감증명서)
위 임 장 상기 신청인 본인은 위임받은 자에게 고용․산재보험토탈서비스의 이용신청에 관한 사항을 위임합니다. 위 임 자(신청인) (서명 또는 인)
위임 받은자	성 명		주민등록번호		위임자와의 관계
주 소		전환번호
※ 구비서류 : 위임자의 인감증명서 1부(법인사업장은 법인의 인감증명서) 위임받은 자의 신분을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)

□ 고용․산재보험 토탈서비스 리플렛 상 이용신청서

〔 변경후 〕

고용․산재보험토탈서비스 이용신청서
1. 인적사항
사용자 구분	□법인사업주 □개인사업주 □재해자 □대리인	※ 의료기관 여부 (○, ×)
사업장	명 칭		사업자등록번호
소재지	(전화: )
사업장관리번호(대리인만 작성)
사업주 (재해자,대리인)	성 명		주민등록번호
주 소	(전화: )
2. 신고사항
사용자번호(ID)		(※ 영문과 숫자의 조합, 4 ～ 8자)	휴대전화번호
비 밀 번 호		- -
전자우편주소	@ (hanmail, hanmir 메일은 사용 불가)
서 비 스 이 용 범 위 (항목에 ∨ 표시)	□	전자고지 전자통지	※고지서(통지서)가 고용․산재보험토탈서비스로 등록되면 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」, 「고용보험법」, 「산업재해보상보험법」,「임금채권보장법」상 적법한 고지(통지)송달의 효력이 발생되므로 별도의 서면고지(통지)는 하지 않습니다.
☑ 전자신고․전자납부․정보조회 등
3. 개인정보 제공․활용 등 동의	상기 이용신청서상의 본인 개인정보를 전자납부를 위한 목적으로 금융결제원에 제공․활용에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
고용․산재보험토탈서비스를 이용하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 신분증(법인사업장은 법인의 인감증명서)
위 임 장 상기 신청인 본인은 위임받은 자에게 고용․산재보험토탈서비스의 이용신청에 관한 사항을 위임합니다. 위 임 자(신청인) (서명 또는 인)
위임 받은자	성 명		주민등록번호		위임자와의 관계
주 소		전환번호
※ 구비서류 : 위임자의 인감증명서 1부(법인사업장은 법인의 인감증명서) 위임받은 자의 신분을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)