인턴십 참여신청서(참여자용)

【구비서류】 개인정보 수집·이용에 관한 동의서 2부

시니어 인턴십 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 자	□있다	□없다
2. 채용 예정기업에서 최근 3개월 이내에 근무한 사실(단, 일용직 근무 내역 제외)	□있다	□없다
3. 당해 연도에 시니어 인턴십 사업에 참여한 사실	□있다	□없다
4. 채용예정인 기업의 사업주와 배우자, 직계존비속, 형제·자매관계에 있는지 여부	□여	□부
5. 사업 신청일 현재 취업 여부	□취업	□미취업
6. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□네	□아니오

○ 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

○ 위와 같이 시니어 인턴십 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

한국노인인력개발원장 귀하

※ 사정에 따라 운영기관 담당자 대리 작성 가능 ※ 경력사항에 최근 3개월 이내의 경력이 있는 경우 반드시 명기해야 함						접수번호
사 진	성 명			전화번호		자택
						휴대폰
	생년월일	(만 세)
	주 소
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
세대구성형태	□ 독신 □ 가족동거 □ 노인부부 □ 기 타
건 강 상 태	□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨
신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
희망직종명	① ② ③				희망보수		월 만원
희망근로형태	□ 주5일 □ 주3～4일 □ 주3일 미만 / □ 상용직 □ 시간제
경력사항	직장명		근무기간				담당업무
특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)