□ 지역특화			지원금 신청서 (사업주 → 사업수행기관)				( 회차) (앞 쪽)
□ 성장유망산업
□ 전문인력
신청인	①사 업 장 명			②대표자
	③사업장관리번호
	④업 종 명	(주생산품 : )
	⑤소 재 지	(담당자 : 휴대폰번호 : 전화번호 : )
⑥창 업 일		년 월 일
⑦신청 지원대상자 수		명
⑧ 고용(사용) 전 3개월, 고용(사용) 후 12개월간 고용조정 여부						1. 예 2. 아니오
⑨지원금신청액		원
⑩계 좌 번 호		은행 (예금주: )
｢고용보험법 시행령｣ 제17조 및 「지역·산업 맞춤형 일자리창출지원사업」지침에 따라 위와 같이 고용창출지원사업 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 사업수행기관(자치단체, 비영리법인) 귀하
※ 구비서류 1. 신규로 고용(사용)한 근로자의 경력․자격 등을 증명하는 서류 1부 2. 전문인력 사용에 관한 협약서, 근로자대표와의 협약서 및 근로자 동의서 사본 각 1부(대기업으로부터 전문인력을 지원받아 사용하는 경우에 한함) 3. 신규로 고용(사용)한 근로자의 근로계약서, 임금대장, 임금지급 증빙서류 및 근태관리부 사본, 고용보험취득증명원(고용보험포털사이트(www.ei.go.kr) 출력) 각 1부 4. 채용 전 3개월, 채용 후 12개월 고용보험 상실자 목록(이직사유 포함, 고용보험포털사이트 (www.ei.go.kr) 출력)

(뒤 쪽)
□ 신규 고용근로자 현황(별지 작성 가능)
성명 (주민등록번호 앞6자리)	고용 일자	대상자 구분	신청 기간	임금 총액	신청 금액		지원제외대상여부	최종(고용전 1년이내) 이직 사업장 현황
								명칭	이직일	관련 사업주 여부
계	명					원
※ 작성요령 1. 관련 사업주 여부 : 다음의 ①～⑤ 중 해당되는 번호를 적으십시오. ① 해당 사업이 위 신규고용자의 최종 이직 전 사업과 인수ㆍ합병ㆍ분할된 사실이 있는 경우 ② 해당 사업이 위 신규고용자의 최종 이직 전 사업과 자본금 출자관계(30% 이상)가 있는 경우 ③ 해당 사업이 위 신규고용자의 최종 이직 전 사업의 시설ㆍ설비 또는 임차권을 유ㆍ무상으로 양도받은 경우 ④ 해당 사업장이 위 신규고용자의 최종 이직 전 사업과 자본ㆍ자금ㆍ인사ㆍ사업의 내용이 밀접한 관련이 있는 등 실질적 동일성이 인정되는 경우 ⑤ 위①～④에 준하는 경우로서 위 신규고용자의 최종 이직 전 사업주와 밀접한 관련성이 있는 경우 2. 대상자 구분 : 전문인력의 경우 경력요건, 학력요건, 자격요건 3. 신청기간은 고용일부터 3개월 단위로 적습니다. 4. 지원제외 대상여부 :전문인력 지원대상으로 3회이상 포함되었는지 여부, 다른 사업장에 대한 지원업무 수행자 여부 등

	< 고용보험 지원금 중복지원 제한 · 상호조정 > □ 다른 법령에 따른 지원금과 중복지원 제한 □고용안정사업 지원금을 지원을 할 때 사업주가 다른 법령에 따른 지원금 또는 장려금 등을 지급 받은 경우에는 그 금액을 빼고 지원 □「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한법률」에 따라 지원금 등 금전적 지원을 받는 경우 □「산업재해보상보험법」에 따라 지원금 등 금전적 지원을 받는 경우 □「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따라 지원금 등 금전적 지원을 받는 경우 □그 밖에 국가 또는 지방자치단체로부터 금전적 지원을 받는 경우 □ 고용안정사업 내 지원금 간의 상호조정 □고용유지지원금과 기타 지원금이 중복되는 경우 고용유지 지원금만 지급 □개별근로자 고용여부를 기준으로 지급여부를 결정하는 지원금(반듯한 시간선택제일자리창출지원, 전문인력채용지원, 지역고용촉진지원금, 고령자고용연장지원금, 고용촉진지원금) 간에 중복되는 경우 사업주의 신청에 따라 하나의 지원금 지급 □근로자수 증가여부를 기준으로 지급여부를 결정하는 지원금(일자리함께하기지원, 고용환경개선지원, 지역 · 성장산업고용지원) 간에 중복되는 경우 사업주의 신청에 따라 하나의 지원금 지급 □근로자수 증가 여부로 결정되는 지원금에 해당하는 사업주가 지원금 수령 중에 개별근로자 고용여부로 결정되는 지원금에도 해당하는 경우 개별근로자 고용여부로 결정되는 지원금은 일정비율(고시) 감액 지원
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