장기취업유지지원금 지급신청서(참여기업용)

사업장명			대 표 자
소재지			사업자번호
주요사업			상시근로자수
담당자			연락처
총 참여인원 (채용직종)	명 ( )		신청총액	(총 참여인원×90만원) 원
은행명·예금주			계좌번호
성명	성별	생년월일	계약기준 월 임금	최초 고용시작일
				18개월 경과시점~ 6개월 후 시점
				2017년 월 일
				년 월 일 ~ 년 월 일
위와 같이 장기취업유지지원금을 신청합니다. 허위 및 부정한 방법으로 지원금을 신청한 경우, 지원받은 지원금은 지정 계좌로 전액 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 회사 대표 (인 또는 서명) 한국노인인력개발원장 귀하
【구비서류】 1. 장기취업유지자 근로계약서 사본 2. 참여자 고용보험피보험자격이력내역서(18개월 경과시점 이후에 발급된 내역서) 3. 기업 사업자등록증 및 은행계좌 통장 사본

※ 고용보험피보험자격이력내역서는 최초고용일부터 18개월 경과시점이 확인 가능한 사회보험 가입 관련 서류로 대체 가능